配资大全 “双抗”or“单抗”，脑卒中治疗怎么选？一文厘清

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“双抗”还是“单抗”？脑卒中抗血小板治疗这样选，关键时刻能救命！

撰文丨辛勤的药师

急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，占我国新发卒中的69.6%～72.8%。抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷等能显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。对于不同情况的脑梗死是选择“双抗”还是“单抗”呢？抗血小板药物怎么选？接下来进行逐一分析。

推荐“双抗”治疗的情况

对于不符合静脉溶栓或血管内机械取栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者（轻型）（NIHSS评分≤3分）、大动脉粥样硬化性轻型卒中患者（NIHSS评分≤5分）、对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者及对发病在24h内、非心源性轻型缺血性脑卒中（NIHSS评分≤5分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者且伴有同侧颅内动脉轻度以上狭窄（狭窄率>30%）者等推荐先进行“双抗”治疗，后进行“单抗”治疗，具体推荐建议如下表：

表1：指南推荐意见

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推荐单抗或其他情况[1-6]

1、静脉溶栓者：针对静脉溶栓后抗血小板治疗的时机，研究表明静脉溶栓后早期使用阿司匹林并不能改善患者的长期预后，反而会增加症状性颅内出血的发生风险。因此，建议接受静脉溶栓的急性脑梗死患者在24小时后开始抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。若患者存在特殊情况（如合并其他疾病需要），在评估获益大于风险的前提下，可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24小时内使用抗血小板药物（Ⅲ级推荐，C级证据）。对于不能耐受阿司匹林的患者，可考虑选用氯吡格雷等其他抗血小板药物替代治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）[1]。

2、颅外、颅内动脉粥样硬化性狭窄（ECAS/ICAS）：对于主动脉弓粥样硬化斑块引起的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗预防卒中复发。

3、合并心脏瓣膜病

表2：指南推荐意见

4、合并未破裂颅内动脉瘤：伴有小型未破裂动脉瘤（最大直径小于10毫米）的缺血性卒中或患者，接受抗血小板治疗可能是安全的（Ⅱ级推荐，C级证据）。

5、抗磷脂综合征（APS）：对于抗磷脂抗体（aPLs）阳性但不符合抗磷脂综合征（APS）诊断标准的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，推荐单独使用抗血小板治疗以降低卒中复发的风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。

6、血管炎

（1）针对自身免疫性血管炎相关卒中患者，应在治疗原发病的基础上，依据病情状况选用抗血小板药物治疗，并实施多学科综合管理（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（2）针对感染性血管炎及肿瘤性血管炎相关卒中患者，应在治疗原发病的基础上，依据病情状况选用抗血小板或抗凝药物治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

7、颈动脉蹼：对于仅伴有颈动脉蹼而无其他病因的缺血性卒中或TIA患者，可给予口服抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。对使用标准内科药物治疗后仍出现卒中复发者，可以考虑支架置入术或颈动脉内膜剥脱术（Ⅱ级推荐，C级证据）。

8、烟雾病：推荐口服阿司匹林抗血小板治疗降低卒中复发风险，当无法耐受阿司匹林或效果较差时，可以选择氯吡格雷或其他噻吩并吡啶类药物。长期服用抗血小板药物或服用两种及以上抗血小板药物存在增加出血风险（Ⅱ级推荐，C级证据）。

9、肌纤维发育不良（FMD）：对于仅伴有FMD而无其他病因的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗、控制血压和改善生活方式以预防卒中复发（Ⅰ级推荐，C级证据）。

10、脑小血管病（CSVD）

CSVD发病机制中有小血管闭塞、血栓形成和血小板活化的参与，因此使用抗血小板药物有一定的理论根据。

表3：指南推荐意见

参考文献：

[1]中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J]. 中华神经科杂志, 2024, 57(6): 523-559.

[2]中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 轻型卒中临床诊疗中国专家共识(2024版)[J]. 中华神经科杂志, 2025, 58(5): 462-474.

[3]中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022[J]. 中华神经科杂志, 2022, 55(10): 1071-1110.

[4]Wang Y, et al. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med. 2013;369(1):11-19. doi:10.1056/NEJMoa1215340

[5]Wang Y, Meng X, Wang A, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in CYP2C19 Loss-of-Function Carriers with Stroke or TIA. N Engl J Med. 2021 Oct 28;385(27):2520-2530. doi: 10.1056/NEJMOA2111749. Epub 2021 Oct 28.

[6]王新高, 李玮. 神经内科医嘱速查手册（第3版）[M]. 北京: 化学工业出版社, 2023.

责任编辑：老豆芽

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